医保支付、 报销流程
作者：德驭医疗马鞍山总医院发布时间：2024-07-07点击数：930
一、医保支付报销流程：
1、门诊医保患者持医保卡或电子医保凭证去门诊一楼服务台进行医保结算报销。
2、住院医保患者持医保卡或电子医保凭证去住院部一楼大厅一站式服务中心进行医保结算报销。
门诊医保报销及问询地点位于门诊一楼大厅、住院医保报销及问询地点位于住院部一楼大厅，窗口上方均有标识：医保窗口
二、常见门诊慢性病病种和特殊慢性病病种范围有哪些？
常见慢性病病种范围：高血压、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病 、支气管哮喘 、溃疡性结肠炎 、克罗恩病 、慢性乙型肝炎 、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、慢性肾脏病 、糖尿病 、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森病 、类风湿性关节炎、重症肌无力 、脑卒中 、特发性血小板减少性紫癜 、晚期血吸虫病 、银屑病 、白癜风、艾滋病 、白塞氏病、强直性脊柱炎 、肌萎缩侧索硬化症 、肾病综合征、干燥综合征 、结节性多动脉炎 、脑瘫 、特发性肺纤维化 、ANCA相关血管炎、青光眼 、重度特应性皮炎 、肺动脉高压 、黄斑性眼病 、系统性硬化症 、肿瘤巩固治疗期 、肿瘤门诊随访期 、多发性肌炎 、皮肌炎 、骨髓增生性疾病 、结核病。
特殊慢性病病种范围：阿尔茨海默病（老年痴呆） 、肢端肥大症 、先天性免疫蛋白缺乏症 、生长激素缺乏症 、普拉德-威利综合征 、尼曼匹克病 、多发性硬化 、再生障碍性贫血 、白血病 、血友病 、精神障碍 、恶性肿瘤放化疗期、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后 、心脏瓣膜置换术后 、血管支架植入术后 、肝硬化、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮 、骨髓增生异常综合征 、心脏冠脉搭桥术后。
三、城乡居民享受怎样的门诊报销政策？
1．普通门诊。在参保区域内的协议社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室发生的普通门诊医药和诊疗项目费用报销比例为55%，单次就医费用普通门诊统筹基金最高支付限额为30元，一个自然年度内普通门诊统筹基金最高支付限额为160元，其中男满60岁和女满55岁以上的另增加80元。
2．常见慢性病门诊。不设起付线，年度报销限额2500元，每增加1个病种，报销限额增加600元。省内、省外医疗机构发生的医药费用报销比例分别为60%、50%。
3．特殊慢性病门诊。起付线400元，省内、省外医疗机构发生的医药费用报销比例分别为70%、60%。
4．大额门诊医药费用报销按现行政策规定执行。
四、城乡居民享受怎样的普通住院报销政策？
参保居民住院的，在一级及以下医疗机构、二级及县级医疗机构、三级（市属）医疗机构、三级（省属）医疗机构起付线分别为200元、500元、700元、1000元，报销比例为90%、80%、75%、70%。到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例下降5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。
一个保险年度内，基本医疗保险基金支付各种待遇的累计封顶额度为25万元。住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。
五、城乡居民享受怎样的异地住院报销政策？
（一）参保人员住院期间或门诊诊治时确因病情需要或本人（代理人）要求转往其他定点医疗机构诊治的，由就诊科室主任填写转诊审批表，并经科主任签字同意后，按照以下情况分别办理：
1、市外转诊（非直接划卡结算），转出医院医保办审批后，即可转诊。急诊转市外的，可先转诊后审批，但审批手续必须在转出后的7个工作日内补办。转诊期间医疗费用由个人垫付的，出院后携盖章齐全的转诊审批表、住院费用明细清单、医药费用发票、出院小结、特殊药品相关阳性报告单和社会保障卡等资料（详见转诊单背面转诊须知第四条、第五条），于工作日到市县医疗保险管理服务中心按规定办理报销事宜。所报资料必须做到药品、诊疗项目的数量、单价和费用清晰，资料不全不予报销。
2、市外转诊（直接划卡结算），由转出医院医保办审批后，医院医保办上报市医保中心，医保中心备案上传国家异地就医平台完成转诊联网手续，参保人需持有最新的社会保障卡（安徽省统一加载金融功能的社会保障卡），在异地已联入国家异地就医平台的医院办理入院手续，并直接结算住院医疗费用，按规定享受医保待遇，不能持卡直接结算的可回参保地经办机构报销。参保人员在跨省异地就医的定点医疗机构住院时发生的医疗费用，报销比例按我市基本医疗保险政策规定执行，基本医疗保险目录按照就医地政策执行。在跨省定点医疗机构出院时完成结算的，不允许因为待遇差等原因办理退费（人社部《规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项通知》）。
（二）参保人员自行选择去外地医院治疗的，由参保人员通过电话0555-2354016、微信公众号“马鞍山医保中心”等通讯方式联系参保地经办机构备案。除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。医保按病种付费的报销按省级部门的政策规定执行。
六、城乡居民享受怎样的分娩住院报销政策？
统一享受现行城镇居民生育保险待遇，在一级及以下、二级、三级医院住院分娩报销比例分别为100%、90%、80%。
分娩有并发症或合并症按住院政策规定报销。
七、城乡居民享受怎样的大病保险补助政策？
大病保险起付线为1万元，起付线以上至5万元以内段，报销比例60%；5-10万元段，报销比例65%；10-20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%，上不封顶。
本宣传资料仅供参考，具体内容以文件为准
八、联系电话：2951803 2951010
